1. Güldüğünüzde, öksürdüğünüzde veya hapşırdığınızda; yürürken veya egzersiz yaparken; ağır bir eşya kaldırırken; oturur ya da yatar durumda ayağa kalktığınızda idrar kaçırıyor musunuz?
Hemen hiç / Hiç
Birkaç kez (yarısından az)
Bazen (yaklaşık yarısında)
Çoğu zaman (yarısından fazlasında)
Hemen her zaman
2. Gün boyunca sık sık tuvalete gitmek zorunda mısınız?
Hemen hiç / Hiç
Birkaç kez (yarısından az)
Bazen (yaklaşık yarısında)
Çoğu zaman (yarısından fazlasında)
Hemen her zaman
3. Bu sorunlar  nedeniyle ped kullanmak zorunda kalıyor musunuz?
Hemen hiç / Hiç
Birkaç kez (yarısından az)
Bazen (yaklaşık yarısında)
Çoğu zaman (yarısından fazlasında)
Hemen her zaman
4.İdrar yapma hissi geldiğinde tuvalete yetişemediğiniz oluyor mu?
Hemen hiç / Hiç
Birkaç kez (yarısından az)
Bazen (yaklaşık yarısında)
Çoğu zaman (yarısından fazlasında)
Hemen her zaman
5. Tuvalette hiçbir zaman idrarınızı tamamen boşaltamadığınız hissine kapılıyor musunuz?
Hemen hiç / Hiç
Birkaç kez (yarısından az)
Bazen (yaklaşık yarısında)
Çoğu zaman (yarısından fazlasında)
Hemen her zaman